食管癌放疗总结笔记

关键数据

95%

中国食管癌为鳞癌

1~2个

AJCC N1定义（按个数）

>40%

术后未放疗复发率（SM2+）

<10%

术后放疗后复发率

欧洲腺癌占比超50%，与鳞癌是两种疾病，国外指南不能直接套用。

导读

食管癌放疗的难点在于：淋巴结转移无规律、靶区勾画争议大、缺乏统一标准。本笔记梳理放疗前评估、靶区定义、放疗剂量、新辅助与术后策略，帮助临床医生快速掌握核心要点。

食管分段（AJCC第8版）

颈段食管入口至胸骨上切迹

胸上段胸廓入口至奇静脉弓（CT）

胸中段奇静脉弓至右下肺静脉（CT）

胸下段右下肺静脉至胃食管结合部

CT上可用奇静脉弓与下肺静脉作为分界标志。

分期争议：AJCC第8版 N分期

按淋巴结个数分期（N1=1~2个），食管癌淋巴结转移跳跃、双向、无规律，远处如胃左转移仍为N1，但预后天差地别，对放疗指导意义有限。

⚠ 5区、6区、锁骨上淋巴结= M1（四期）

                    但若为寡转移，放疗可包下来，仍可根治性放化疗获益。

日本分期与淋巴结分区

日本第11版分段在临床上更好用：

胸上段胸廓入口至气管分叉

胸中段气管分叉至食管中点

胸下段食管中点至胃食管结合部

淋巴结分组共35组，按高发概率而非转移顺序/个数分区，N1/N2/N3明确，可指导CTV区域预防。

日本手术可清扫30~40枚淋巴结；国内常不足15枚，清扫不彻底影响分期与复发判断。

GTV定义：影像协同

钡餐：确定病变长度最接近真实；发现尖角溃疡（穿孔高风险）需谨慎放疗，先内科治疗+营养管。

CT：看与周围关系、淋巴结范围；但厚度判断边界不可靠。

超声内镜（EUS）：T分期最准，鉴别T1/T2/T3，必须采纳。

PET-CT：辅助鉴别纵隔/锁骨上淋巴结，但有假阴性，不作全标准。

内镜钛夹：定位上下界，推荐放疗定位前打钛夹。

💡 注意

                    约14%的转移淋巴结在影像上不可见（包括超声），累积野必须考虑亚临床灶。

CTV：累积液照射的困境

原发灶CTV共识：GTV上下外放3cm（上3下3）。

淋巴结引流区该包哪些？至今无统一结论。可选择野vs累积野，多中心研究显示高剂量+累积野有获益趋势（曲线最上）。

💡 实践参考

                    阳性淋巴结所在区域必须包入；可参考日本分区，对不同分段高危区域进行预防照射。

下段食管受膈肌和进食影响，动度大；上段动度小，建议4D-CT评估。

新辅助放化疗

适应人群：局晚期可切除、非颈段 T3N+；颈段或拒绝手术——根治性放化疗。

剂量：新辅助放疗推荐总量 40 Gy（1.8-2.0Gy/次），同步化疗（PF或TP方案）。

手术时机：同步放化疗结束后约6周手术。

CR患者：临床完全缓解不推荐免除手术，仍建议切除。ctCR残留率约20%。

⚠ JCOG1109研究启示

                    日本研究：DCF三药化疗 vs 新辅助放化疗总生存相当；新辅助放疗组围术期死亡率偏高。但不代表中国可跳过放疗，需更大样本验证。中国暂不推荐DCF替代放化疗。

根治性放化疗剂量

治疗模式	推荐剂量	备注
同步放化疗	50.4 Gy	高剂量不提高OS
单纯放疗	60~70 Gy	颈段小病灶可尝试
新辅助	40 Gy	CROSS研究十年生存优势
术后R0	45~50 Gy	淋巴结阳性推荐
术后残存	50 Gy同步	一类推荐

40Gy时约1/3患者可达pCR；缓解好可缩野加量至50~60Gy，缓解差可个体化加量，需关注心脏/肺副反应。

术后辅助放疗

鳞癌 R0切除：T3N0——单纯放疗；T3N+或淋巴结阳性——放疗+化疗（T3N0不放化疗仅放疗）。

腺癌：无新辅助且T3N+；高危T2N0（低分化/脉管癌栓/神经侵犯/年轻）——术后化放疗。

R1/R2切除：残存病灶尽快同步放化疗（50Gy），评估再手术可能。

ESD术后：黏膜下浸润>200μm或切缘阳性——推荐补放疗（复发率从40%+降至5~10%）。

复发与特殊人群

局部复发：可再次手术（二次切除可治愈）；再程放疗需间隔≥6个月，推荐超分割1.2Gy BID，总量>40Gy。

锁骨上/5区6区单独转移（M1a）：寡转移可耐受根治性放化疗，生存获益优于单纯全身治疗。

广泛转移：以全身治疗为主。

老年患者：以体力评分为主，不唯年龄；可单药化疗/周疗联合放疗，仍可获益。

行动建议

1

做超声内镜明确T分期，勿仅凭CT判断；口头报告T1/T2可致决策失误。

2

放疗定位前建议内镜打钛夹，标记病变上下界；请内镜科报告食管入口距离。

3

放疗前做钡餐，排查尖角溃疡及穿孔高风险；必要时先内科治疗+营养管冲洗。

4

累积野照射：阳性淋巴结区域必须包入，可参考日本35组分区判断高危区域。

5

新辅助放化疗后40Gy复位评估，缓解良好可缩野加量至50Gy，缓解差可个体化加至60Gy。

6

新辅助放化疗前、结束后务必反复与患者确认手术意愿，避免中断治疗。

7

推动ESD病理规范报告黏膜下浸润深度（>200μm需放疗）；术前评估EUS。

结尾总结

食管癌放疗的核心在于规范诊断与个体化靶区。掌握分段/分区是前提，GTV依据多模态影像（钡餐+CT+EUS），CTV累积野需参考日本分区理念。剂量选择明确，但需根据40Gy复位的退缩情况灵活调整。新辅助放化疗是指南推荐，免疫联合仍需证据。全程管理与沟通，是降低纠纷、提高疗效的关键。

食管癌放疗核心要点与规范

食管癌放疗
核心要点与规范