食管癌内科治疗规范与进展

食管癌内科治疗规范与进展 · 总结笔记

导读食管癌诊疗核心脉络

食管癌是我国高发上消化道肿瘤，发病率和死亡率均居恶性肿瘤前列。中国患者以鳞癌为主，病因与热烫饮食、霉变食物及微量元素缺乏相关，与欧美人群（腺癌为主、胃食管反流及巴雷特食管为主要诱因）存在显著差异，因此治疗策略不能照搬西方经验。本文梳理食管癌从诊断、早癌处理到可切除及晚期治疗的最新规范与临床研究进展。

诊断精准分期是治疗前提

诊断路径：患者出现进食哽咽感、胸骨后不适或反酸烧心等症状 → 胃镜活检定性 → 分期诊断是决定治疗方案的基石。

一级推荐（基线评估）

CT：按食管病灶位置调整扫描范围，颈段/胸段距环咽肌<5cm需扫颈胸腹；食管胃交界部下移需加做盆腔。
颈部超声：对CT上不确定的颈部小淋巴结，通过纵横比及皮髓质结构判断是否转移。
超声内镜(EUS)：对早期T分期判断关键，尤其区分黏膜内/黏膜下/肌层浸润。
气管镜：病变与气管关系紧密、疑似侵犯时协助判断。

二级推荐及注意事项

钡餐造影：排查深溃疡及穿孔风险，新辅助放化疗前必查，尖角溃疡提示穿孔风险高，需延迟放疗。
淋巴结穿刺/腹部增强MRI：超声与CT无法定性时提供病理证据。
PET-CT：重大治疗决策前（如新辅助放疗前）精确发现转移灶。
颈段/胸段食管癌距环咽肌<5cm，CT范围≤颈胸腹；食管胃交界部癌需加扫盆腔CT。

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只有诊断准确，治疗方案才具针对性，后续疗效才能有保障。

早癌内镜治疗与风险分层

低级别上皮内瘤变/异型增生：可随访观察，纠正病因（如戒烟酒、改善饮食），部分可逆；积极者也可射频消融或冷冻治疗。

高级别上皮内瘤变/早期食管癌：首选内镜下切除（ESD/EMR），但需评估病变环周程度，近环周或环周病变术后食管狭窄风险高，需慎重。内镜治疗前仍要完善CT、甚至PET-CT，因为少数早期病变已存在淋巴结转移。

典型病例启示

患者因食管高级别上皮内瘤变就诊，增强CT发现左侧锁骨上肿大淋巴结，PET-CT结果模棱两可。经验丰富的超声专家（赵主任）明确判断为转移淋巴结，治疗方案由ESD转为同步放化疗，最终复查淋巴结缩小、食管病变消失，疗效良好。

经验：淋巴结性质难以确定时，高年资超声医生判断及治疗前后的变化可提供关键线索。

内镜治疗术后随访：第一年每3~6个月复查内镜，无复发后可每年复查；同步监测肿瘤标志物及影像学。

需追加后续治疗的情形：垂直切缘阳性、脉管侵犯、浸润黏膜下深度＞200μm、SM1低分化/未分化癌。追加手段包括手术或放化疗，依病变位置与患者意愿决定。

可切除新辅助治疗+手术为标准

T1a～T1b N0：内镜下切除为优选；不能内镜切除者可考虑食管切除术。T1b～T2 N0胸段食管癌首选手术切除，拒绝或不宜手术者可根治性放化疗，临床完全缓解后密切随访。

颈段/胸段距环咽肌<5cm的T1b～T2 N0：根治性同步放化疗为优选（手术创伤大，喉功能常难保留）。

局晚期可切除（T1b～T2 N+ 或 T3～T4a 任何N）：标准方案为新辅助同步放化疗+手术，循证依据包括CROSS研究与中国5010研究。

81.6个月

CROSS鳞癌中位OS

49%

CROSS鳞癌pCR率

>100个月

5010中位OS

43.2%

5010 pCR率

新辅助化疗可作为备选（如穿孔风险高或无法耐受放化疗），依据来自JCOG1109研究。免疫联合化疗/放化疗的新辅助探索已获初步阳性结果。

食管胃交界部腺癌：T1b～T2 N0部分切除即可；局晚期可切除者围手术期化疗+手术为一级推荐，新辅助放化疗亦可。放疗定位难时（累及胃小弯范围大）可单纯新辅助化疗。

晚期系统治疗为主导

局晚不可切（T4b或锁骨上淋巴结转移或远处转移）：PS评分好者行根治性同步放化疗；广泛病灶可先行系统治疗后再行局部放疗；PS差者予对症支持治疗。免疫+放化疗（ESCORT-CRT、KEYNOTE-975）探索中。

转移性腺癌：依据HER2状态分层，HER2阳性用曲妥珠单抗+化疗；CPS≥1加免疫。Claudin18.2、FGFR2b等新兴靶点新药已获指南推荐。

转移性鳞癌：一线免疫+化疗已全人群覆盖；二线可选单药化疗、雷莫西尤单抗+紫杉醇（腺癌）、安罗替尼+免疫、双免（卡度尼利单抗）等。

研究 KEYNOTE-577与ESCORT-NEW

CheckMate 577（术后辅助）

新辅助放化疗后未达pCR的患者，术后纳武利尤单抗辅助治疗一年，DPS显著优于安慰剂，成为标准方案。

ESCORT-NEW（新辅助免疫+化疗）

卡瑞利珠单抗+白蛋白紫杉醇+顺铂：pCR 28%，MPR 59.1%
卡瑞利珠单抗+紫杉醇+顺铂：pCR 15.4%，MPR 36.2%
单纯双药化疗：pCR 4.7%，MPR 20.9%

免疫联合化疗可显著提高pCR与MPR，且安全性可控，为食管鳞癌新辅助治疗提供新选择。

关键提醒与行动建议

诊断先行，分期充分——CT、EUS、颈部超声、PET-CT合理组合应用

早癌内镜治疗前须排除淋巴结转移，术后严格评估病理

新辅助放化疗前务必行钡餐排除穿孔风险

局晚期可切除食管癌优先选择新辅助治疗+手术

新辅助治疗后达临床完全缓解者，可探讨保器官策略

晚期治疗坚持分型分层，HER2、CPS等标志物检测不可或缺

总结学科共识要点

规范治疗，诊断先行。食管早癌重在内镜及风险评估；局晚期可切除患者新辅助治疗+手术为标准路径；不可切除晚期以系统治疗为主，局部放疗适时介入。中国研究者在鳞癌领域贡献了CROSS、5010、ESCORT-NEW等国际级证据，食管癌诊疗正稳步迈向精准与个体化。

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