过敏性鼻炎阶梯用药详细笔记

过敏性鼻炎阶梯用药详细笔记

核心结论：过敏性鼻炎应依据权威全球指南进行精准、规范的阶梯用药，以鼻腔冲洗为全流程基础，从轻度到难治性重度逐级选择单药、联合用药、标准四联、脱敏/单抗/高聚焦超声刀等方案，并在症状稳定后按“先停口服药、再停短效药、最后停鼻喷激素”的原则阶梯减量。

一、背景与指南依据

• 讲者是朱丽主任医师，在著名三甲医院工作三十多年的耳鼻喉科医生，临床诊治过大量过敏性鼻炎患者。
• 临床中特别突出的问题是：过敏性鼻炎用药非常丰富，有口服的、鼻喷的、抗阻胺药、激素；很多患者用药存在误区，要么一上来就上猛药，要么特别担心药物副作用，导致治疗效果往往不好。
• 过敏性鼻炎治疗需要非常精准、规范的治疗。本次讲“过敏性鼻炎的阶梯用药”，定位为“保姆级课程”，目标是让患者对治疗有信心并达到很好效果。
• 阶梯用药依据一篇非常权威的全球性过敏性鼻炎指南，原文称其名字为《变异性鼻炎及其对的影响》（原文表述）。该指南由世界卫生组织组织下、全球八十多个国家的两百余名基础和临床非常知名的教授组成团队撰写；讲者称这是其个人临床工作中遵循的最重要的过敏性鼻炎临床指南之一。
• 该指南把过敏性鼻炎症状分为五个阶梯，从轻度到难治性的重度：
• 轻度：会用比较单一的、副作用最小的药物。
• 逐渐加重：会给联合用药，以控制症状，达到非常个性化的精准治疗。

二、分型、分度与治疗前判断

分型

• 间歇性：发病时间比较短。
• 持续性：发病时间比较长。
• 一般间歇性可能跟花粉症有关，对应季节性过敏性鼻炎。
• 持续性例如对尘螨过敏，或对猫毛、狗毛过敏，时间比较长。

分度

• 判断是否严重，主要看对工作、生活、学习、睡觉、日常活动有没有影响；或者患者自己觉得不能忍受，这些都叫做中重度。
• 原文强调“分型和分度”对治疗有影响，是进入阶梯治疗前需要判断的内容。

三、全流程基础治疗：鼻腔冲洗

• 在进入阶梯之前，特别强调一个核心治疗：鼻冲洗。
• 鼻冲洗贯穿过敏性鼻炎整个治疗全流程，是一个基础治疗。
• 作用机制：
• 把鼻腔里的脏东西冲走。
• 把过敏源冲走。因为过敏性鼻炎接触过敏源越多，发病越重；冲走后过敏程度会减轻。
• 使用频率：一天可以冲1到2次，比如早晨起来冲一次，晚上睡觉之前冲一次。
• 温度要求：冲洗用的盐水或海盐水要加温到跟体温差不多的温度，即37℃左右，以减轻凉水冲洗对鼻腔的刺激。
• 适用场景：
• 过敏及花粉季节，小朋友出去玩后，回到家第一件事就是把鼻腔冲一下，把花粉冲掉。
• 有些小朋友不会醒鼻涕，或有很多干痂，可以冲掉痂皮。
• 有点像洗脸、刷牙，可以根据自己的情况摸索自己的次数。
• 鼻腔冲洗设备有很多，种类也很多，冲洗非常讲究；原文预告以后会在下次视频录制中专门讲怎样正确进行鼻腔冲洗。

四、阶梯用药方案

阶梯一：轻度过敏性鼻炎

• 适用表现：稍微有一点鼻子痒、打喷嚏、流鼻涕，但是鼻子不怎么堵。
• 指南特别推荐：鼻用抗阻胺药，即盐酸淡卓斯汀鼻喷雾剂。
• 特点：
• 起效特别快。
• 对打喷嚏、流清鼻涕效果很好。
• 轻度的用了它之后，就完全可以控制症状。
• 没有口服药的嗜睡副作用，又安全又有效。
• 替代方案：有的人不习惯用鼻喷雾剂，可以改成口服抗阻胺药。
• 常用口服药包括：氯雷他定、西氟利氰、非索非那定、吡拉司汀等。
• 这些是二代抗阻胺药，特点：
• 效果非常好。
• 相比一代，比如霍尔敏，嗜睡作用下降很多。
• 轻度患者平时有症状、觉得有点干扰时可以用。

阶梯二：中度过敏性鼻炎

• 适用人群：
• 鼻子堵特别明显，睡不着觉，好不容易才睡着。
• 季节性花粉症患者觉得很重。
• 阶梯二首先也是单药，推荐糖皮质激素。
• 对激素副作用的解释：
• 大家一提激素就觉得副作用太大，但鼻喷、鼻用的糖皮质激素副作用非常小。
• 原因一：量非常小。以布地奈德为例，一喷才64微克。
• 原因二：生物利用度低。喷到鼻子上后，吸收到全身的药量非常小，主要在局部起非常重要的作用。
• 常规用药包括：布地奈德、抗酸莫米松、丙酸氟提卡松、抗酸氟提卡松等。全国各地基本上这些药都能买到。
• 使用要点：
• 用上了一定要大于4周。
• 它不是“今天鼻子堵得睡不着觉，喷一下马上就通”的药。
• 达到最大疗效的时间一般需要1到2周，所以不要着急，它肯定是有效的，达到最大疗效需要给它时间。
• 如果用了一周觉得非常好，鼻腔特别通气，晚上睡觉也非常好，马上停药，很快过了几天之后可能比原来还要重。
• 这是用药时长不够，停药时一下子停掉，没有阶梯性停药。
• 用药是阶梯性往上升，停药也要阶梯性往下降。
• 该药要连续用过超过四周，具体停药后面讲。

阶梯三：中重度过敏性鼻炎，联合用药

• 适用表现：
• 中重度表现，鼻子堵得更厉害。
• 晚上睡不着觉，也可能半夜憋醒。
• 每天鼻涕可能非常多，有的朋友一天用两卷手指这样的量，非常痛苦。
• 临床情况：讲者称在其临床工作中，到医院的很多患者基本上已经是阶梯三，即中重度。
• 这时可能用阶梯一的单药抗阻胺药和阶梯二的糖皮质激素单药治疗，无法迅速控制症状，所以进入阶梯三：联合用药。
• 指南给了两种方案。

方案A：两个药都是鼻喷

• 组成：一个鼻喷抗阻胺药 + 一个鼻喷糖皮质激素。
• 例如：盐酸蛋卓斯汀 + 布地奈德，这就是双药。
• 用药原则：
• 先用鼻用抗阻胺药，即先用盐酸蛋卓斯汀喷鼻子。
• 过半个小时左右，再用糖皮质激素喷鼻子。
• 为什么先用抗阻胺药：
• 抗阻胺药特点就是反应非常迅速。
• 会迅速缓解流鼻涕、打喷嚏、鼻子痒这些症状。
• 同时鼻甲可能也会稍微小一点，反应性降低。
• 再用糖皮质激素，这样效果最好。

方案B：全身抗阻胺药 + 鼻喷激素

• 组成：口服抗阻胺药 + 鼻喷激素。
• 口服抗阻胺药包括：氯雷他定、西替利酰等。
• 适合人群：

1. 除了打喷嚏、流鼻涕、鼻子堵、鼻子痒之外，还有眼睛痒、眼睛流泪。单纯用两种喷鼻子药，对眼睛症状控制没有那么好。
2. 合并有皮疹，比如荨麻疹、湿疹等，需要全身抗阻胺药来对抗。
3. 只有过敏性鼻炎，但孩子比较小。小朋友喷一种鼻子可能还得哄半天，喷两种会很困难，所以用一种口服、一种喷鼻子。
4. 有些朋友不太愿意喷鼻子，觉得口服更容易接受，也可以采用口服抗阻胺药加鼻喷激素。

• 口服抗阻胺药和鼻喷激素既有鼻腔局部作用，又会控制全身过敏症状，也是很好的治疗过敏性鼻炎方案。
• 用药最好能够超过四周再逐步减量。

阶梯四：重度顽固性过敏性鼻炎，可能伴合并症

• 适用情况：
• 重度顽固的过敏性鼻炎。
• 可能用鼻用的或口服的抗阻胺药加糖皮质激素控制不住，症状还是很重。
• 同时可能有其他问题。
• 最常规方案：标准四联短期用药。
• 标准四联短期用药组成：
• 鼻喷抗阻胺药和口服抗阻胺药同时用：既在鼻腔局部迅速起作用，又在全身起作用。
• 糖皮质激素一定要用：它抗炎非常全面，是强效控制黏膜炎症的一种药。
• 还有一种之前没讲过的“二腺用药”（原文如此），叫做梦鲁斯特，是“抗白3C受体拮抗剂”（原文表述）。
• 标准四联短期用药用于重度顽固的过敏性鼻炎。除了过敏性鼻炎之外，如果还有合并症，还要一一增加其他治疗方案。

合并支气管哮喘

• 原文认为这是“同一个气道同一种疾病”，因为黏膜结构和黏膜下腺体分布基本类似。
• 如果过敏性鼻炎控制不好，就会发生支气管的炎症，引发哮喘。
• 抗哮喘药有支气管扩张剂和糖皮质激素，也有支气管扩张剂和糖皮质激素的合剂。
• 抗哮喘药物需要非常规律、规范治疗，患者一定要遵医生医嘱用药。

合并腺样体肥大

• 小朋友患过敏性鼻炎，有大量鼻涕，不会醒，就流到鼻子后边。
• 鼻子后边就是腺样体。
• 鼻涕刺激腺样体，造成腺样体炎症，进而造成腺样体肥大。
• 原文称如果腺样体大到“超过了后鼻孔的50% 10以上”，就是一个手术适应症；该阈值表述不够清楚，需结合临床确认。

合并鼻炎相关眼部症状/过敏性结膜炎

• 有的患者眼睛特别痒，流特别多眼泪。
• 尤其小朋友用手去擦，手又不干净时，容易形成角膜炎，造成视力下降。
• 过敏性结膜炎除了用标准四联之外，如果仍然控制不住，就用眼用药物。
• 抗组胺眼药：奥洛他定。
• 如果要用糖皮质激素眼药，一定要到眼科去看角膜有没有问题；如果角膜有问题，就要非常慎重。

急性期重度鼻塞：加用鼻碱充血剂

• 有些患者用药时已经很晚，鼻腔特别堵，头疼，晚上半夜憋醒，重度鼻塞。
• 急性期可以在四联基础上加用鼻碱充血剂（原文也写作鼻茧充血剂）。
• 作用：迅速收缩鼻甲，鼻甲减小，鼻腔就通气了；鼻塞缓解非常迅速且有效。
• 限制与风险：
• 这个药物超过一周就有可能形成药物性鼻炎。
• 可能长期依赖这个药撤不掉。
• 用药的时间会越来越短。
• 朋友们一定要记得：鼻碱充血剂用的时长一定小于7天。

阶梯五：药物控制不佳或不愿长期用药的重度顽固性过敏性鼻炎

• 适用：
• 重度顽固性过敏性鼻炎，药物实在控制不了。
• 有些人持续性过敏性鼻炎用了好多年药，实在不愿意再用这些药。
• 可考虑以下办法。

1. 一线对因脱敏治疗

• 脱敏治疗是世界卫生组织承认的、唯一能改变过敏性鼻炎进程的方法。
• 意思是：它有可能去根儿。
• 机制举例：如果对尘螨过敏，就给舌下含服或皮下注射多次的、小量的、逐渐升级的过敏源刺激，让机体逐步适应。
• 缺点：
• 时间比较长，有可能用3到5年才能完成整个疗程。
• 皮下的注射有可能出现过敏反应。
• 前提：做脱敏治疗首先要查过敏源，对什么过敏才能做。比如尘螨二级以上，才能做尘螨脱敏治疗。

2. 靶向单抗药物

• 随着医学进步，靶向单抗药物被了解，例如奥玛珠单抗。
• 奥玛珠单抗：
• 在查过敏源时，要查“气体总的埃金E水平”升高（原文表述）。
• 埃金E就是引起过敏性鼻炎的这个抗体，水平很高时，可以用奥玛珠单抗注射，效果非常好，儿童也可以应用。
• 如果总的埃金E不高，用它效果可能不明显。
• 第二种代表：杜普利油单抗。
• 过敏发生过程中，机体发生像瀑布一样的反应。
• 它在瀑布比较上游的地方截断过敏反应，所以效果也非常好。
• 但它也需要定期注射。
• 比较适合于过敏性鼻炎季节性的。
• 另外，“护芙丽油”（原文表述）合并有鼻息肉、鼻窦炎时，会有一定疗效。
• 单抗类属于生物制剂。
• 维持多长时间需要医生根据情况给具体、个性化建议；患者自己不要去买药随便打。

3. 高聚焦超声刀治疗

• 有些朋友不喜欢上述方法，因为需要长期过程，会问“大夫能不能给我一刀，我就这些药我都不用了”。
• 现在有一种方法：高聚焦超声刀治疗过敏性鼻炎。
• 作用有两个：

1. 扩容作用：让鼻甲缩小，鼻腔通道增宽。
2. 让鼻黏膜敏感性下降，对过敏源的反应下降，从而流鼻涕减少，鼻腔通气非常顺畅。

• 这是一个可供选择的治疗方案之一。
• 过程特点：鼻腔没有切口，所以基本上不出血，反应非常轻。

五、降阶梯停药：症状控制后如何减药与防复发

总原则

• 达到过敏性鼻炎症状控制后，要减轻药物副作用，同时防止过敏性鼻炎复发，就涉及怎样停药。
• 停药是降阶梯治疗。
• 总原则：先停口服的药，再停短效的药物，最后停鼻喷激素。
• 整个过程中，鼻冲洗一直从头到尾坚持。

第一阶段：稳定后继续原治疗至少4周

• 假设之前用的是联合用药，口服药加鼻喷药等。
• 完全达到症状稳定后就一点都不难受了，这算症状稳定。
• 稳定之后不能马上去减药或停药，还要坚持原来治疗的药用到四周以上。

第二阶段：先停口服药，鼻喷药单药维持

• 经历四周稳定期之后，可以放心向下减量。
• 减的原则：先把口服药停掉。
• 口服药包括抗阻胺药和“白蒜基受体拮抗剂”（原文表述），比如比列他定或莫鲁斯特钠。
• 剩下鼻喷的药物，单药再维持一段时间，这个时间至少是两周以上，2到4周。

第三阶段：鼻喷糖皮质激素减到个人最小维持量

• 此时只有鼻喷的糖皮质激素。
• 以抗酸莫米松为例：
• 说明书上每天一次，指的是发病比较严重时的用药规则。
• 症状完全控制之后，它是维持用药量。
• 维持用药量要找到个人的最小用药量，一点一点去试。
• 以两周为一个台阶往下减。
• 刚开始每天一次，两周以后减到隔天一次，再过两周减到三天一次，一直要找到自己最小的维持量。
• 假设降到了七天一次不行，症状又回来了，就再往回走一个台阶，变成六天一次，长期维持。
• 这样做的优点：
• 虽然用药量很小，但症状控制得非常好。
• 生活质量特别好，不会因为过敏性鼻炎产生困扰。
• 副作用也降到最低。
• 一天喷两次的药物，比如布丁奈德：
• 早晨一次，晚上一次。
• 第一次减量时减成一天一次。
• 然后两周之后减成隔天一次。
• 再过两周减成三天一次。
• 以此类推，一直找到最小维持量。

停药案例示例

• 用药：氯雷他定口服抗阻胺药 + 抗酸莫米松鼻喷激素。
• 过程：
• 这两个药物用了一周，效果非常好。
• 接着再用四周，就可以减药。
• 先减口服药，把氯雷他定停掉。
• 再用两周糠酸莫米松，每天一次，仍然非常好。
• 然后糠酸莫米松隔天一次用两周，三天一次用两周，四天一次用两周。
• 逐步逐步降台阶，一直摸索到自己的最小维持量。
• 原文在此处未完整结束，后续减量细节未继续展开。

六、限制与待确认问题

• 指南名称原文为《变异性鼻炎及其对的影响》，表述不完整，是否为指南全称或存在口误/错字，原文未进一步说明。
• 阶梯二写“中度”，阶梯三写“中重度”，两者边界原文未量化；临床需结合分型、分度判断。
• 腺样体肥大手术阈值原文为“超过了后鼻孔的50% 10以上”，表述不清楚，具体阈值需结合临床确认。
• 鼻腔冲洗的设备种类、具体正确冲洗方法原文未展开，仅预告下次视频专门录制。
• 单抗类药物名称、维持时间、具体适应条件未给出明确方案；奥玛珠单抗所依据的“气体总的埃金E水平”具体阈值原文未提供。
• 脱敏治疗只举例尘螨二级以上可做尘螨脱敏，其他过敏源的脱敏条件未展开；3到5年疗程原文表述为“有可能”，并非确定时间。
• 药物名称存在多处同音/错字/不同写法，如盐酸淡卓斯汀、盐酸蛋卓斯汀、抗酸莫米松、糠酸莫米松、布丁奈德、布地奈德、梦鲁斯特、莫鲁斯特钠、杜普利油单抗、护芙丽油等，临床应以处方和药品说明书为准。
• 鼻碱充血剂只强调时长一定小于7天，具体药物名称原文未给出。
• 最后停药案例在“四天一次用两周”后未完整结束，原文后续内容缺失。

七、行动清单

1. 先判断过敏性鼻炎的分型和分度：是间歇性还是持续性；是否影响工作、生活、学习、睡觉、日常活动，或是否不能忍受，以判断是否中重度。
2. 全流程坚持鼻腔冲洗：一天1到2次，早晨和睡前可用；盐水或海盐水加温到37℃左右；花粉季节回家先冲；不会醒鼻涕或有干痂者冲掉痂皮。
3. 阶梯一：轻度、鼻子不怎么堵时，可考虑鼻用抗阻胺药盐酸淡卓斯汀鼻喷雾剂；不习惯鼻喷者可用二代口服抗阻胺药，如氯雷他定、西氟利氰、非索非那定、吡拉司汀等。
4. 阶梯二：中度、鼻堵明显、睡不着或季节性花粉症很重时，可单药使用鼻用糖皮质激素，如布地奈德、抗酸莫米松、丙酸氟提卡松、抗酸氟提卡松等；连续用超过4周，不要喷一下马上停，最大疗效需1到2周。
5. 阶梯三：中重度时联合用药。方案A为鼻喷抗阻胺药 + 鼻喷糖皮质激素，先喷抗阻胺药，约半小时后再喷激素；方案B为口服抗阻胺药 + 鼻喷激素，适合合并眼部症状、皮疹、小儿或不愿喷鼻者。最好超过4周再逐步减量。
6. 阶梯四：重度顽固或伴合并症时，考虑标准四联短期用药：鼻喷抗阻胺药 + 口服抗阻胺药 + 糖皮质激素 + 梦鲁斯特（原文抗白3C受体拮抗剂）。合并哮喘、腺样体肥大、过敏性结膜炎、急性重度鼻塞时分别增加对应处理。
7. 鼻碱充血剂仅在急性期重度鼻塞时短期加用，时长一定小于7天，避免药物性鼻炎和依赖。
8. 阶梯五：药物控制不佳或不愿长期用药时，可考虑脱敏治疗、靶向单抗、高聚焦超声刀。脱敏前查过敏源，如尘螨二级以上才可做尘螨脱敏；单抗不要自行购买注射，维持时间由医生个体化建议。
9. 症状稳定后不要马上停药：继续原治疗至少4周；然后先停口服药，鼻喷药单药维持至少2周以上，通常2到4周；最后将鼻喷激素以两周为一个台阶逐渐减量，找到个人最小维持量。
10. 用药过程中记录症状变化，尤其减到最小维持量时若症状复发，回退一个台阶长期维持。
11. 合并哮喘者遵医嘱规律规范使用抗哮喘药；使用糖皮质激素眼药前到眼科评估角膜；鼻冲洗始终贯穿全流程。

八、总结

本次内容围绕过敏性鼻炎的阶梯用药展开：先依据全球权威指南判断分型与分度，明确鼻腔冲洗是全流程基础治疗；再按阶梯一至阶梯五，从轻度单药、中度鼻喷激素、中重度联合用药、重度顽固标准四联及合并症处理，到药物控制不佳时的脱敏、单抗和高聚焦超声刀选择。症状控制后必须降阶梯停药，总原则是先停口服药、再停短效药、最后停鼻喷激素，鼻冲洗全程坚持，并以两周为一个台阶寻找个人最小维持量，从而在控制症状的同时降低副作用、减少复发。